王刚:老年性哮喘的诊断
时间: 04-18 来源: 未知
在发达国家，老年支气管哮喘（简称老年哮喘）的患病率高达6％，且在该老年人群尚存在不少未诊断的哮喘 [1, 2]。在64-75岁人群中，女性偏多，75岁以上则没有明显的性别差异。因哮喘导致的死亡，有2/3系65岁以上的患者所构成，其可能与高龄、精神因素（抑郁/焦虑）、吸烟、心血管、肺、肾等基础疾病等危险因素有关。老年哮喘用于门诊、住院治疗、健康保健、共病（co-morbidity）处理的医疗资源亦明显高于青年哮喘 [3, 4]。所以，老年哮喘目前已愈来愈受到世界的关注 [5, 6]。
一、老年哮喘定义
哮喘定义包括病理生理及临床特征，临床症状主要包括夜间阵发性气促，伴咳嗽、喘息，呼气相的气道阻塞，病理特点表现为气道炎症和气道重构。老年系指年龄大于64岁的成人，其中64-75岁的成年人称为老年初期，75岁以上者称为老年后期。按照时间顺序、生理机能及社会文化进行分期，有益于老年哮喘的卫生保健管理（health-care management）。在多数国家，退休年龄在60岁或者64岁，此能较好的界定卫生保健管理机构提供服务的年龄人群，而老年后期界定在75岁是基于社会活动能力的改变，该人群社会活动减少，喜欢院舍居住环境，这些有益于提供卫生保健服务的优先原则。此外，老年哮喘尚可分为长期罹患的哮喘（longstanding asthma, LSA）或早发哮喘（early-onset asthma, EOA）和晚发哮喘（late-onset asthma，LOA）（首诊年龄>65岁）两类。40-50％老年哮喘首诊年龄在40岁左右 [7, 8]。
二、老年哮喘诊断的困难
诊断哮喘需临床症状及客观可变气流阻塞的评估，但几乎50％的老年哮喘未得到充分诊断和治疗 [2]。哮喘患者FEV1下降导致功能残气量增加而使FVC降低，而胸廓弹性降低、呼吸肌功能下降均导致肺功能的降低、残气量增加，这种与年龄相关的呼吸功能下降与疾病的影响难以鉴别。老年人的认知能力下降、合作欠佳和体力降低，使他们难以完成肺功能测试，即便完成肺功检查则会增加老年人呼吸疲劳，造成老年哮喘的诊断困难。呼吸系统症状如呼吸困难、喘息、咳嗽及夜间症状均提示哮喘可能。事实上这些症状在>75岁的老年人群相当普遍，例如约14％的老年人群在胸部听诊可闻及喘鸣音或哨笛音 [9]，约2/3老年人主诉有呼吸困难 [11]。有相当的老年患者，认为喘息、呼吸困难等症状属于衰老的表现，或者属于其它疾病，并低估症状的严重性。老年哮喘的症状容易和其它疾病（COPD、充血性心力衰竭、肺栓塞、GERD、急性支气管炎、支气管扩张症、肿瘤等）混淆，所以这需要进行系统全面的问诊。
老年哮喘常和其它疾病并存，难以确定哮喘样症状的特异性，特别是老年后期哮喘样症状的非特异性更加明显，使哮喘诊断的困难进一步增加。较典型的共病，即是哮喘/COPD重叠综合征（asthma/COPD overlap syndrome） [12, 13]，尽管该综合征目前尚无统一的定义，但是在临床实践非常普遍（表1）。哮喘常首发于青年、有特应性、嗜酸性粒细胞浸润和可逆气道阻塞。相反，COPD是中年发病、与吸烟相关、中性粒细胞浸润和不完全可逆的气道阻塞。老年哮喘的特点与COPD极相似，症状可出现在中年阶段，部分气道可逆，存在中性粒细胞浸润炎症。老年哮喘治疗容易失败不仅是因为哮喘与COPD症状重叠，使疾病鉴别困难增加，更与该类患者常常排除在临床试验之外，导致诊治指南不能覆盖，使临床医生对有吸烟史合并COPD的老年哮喘患者治疗知之甚少。在老年人群中，有43％的住院首诊为COPD的患者，3年后诊断为哮喘；同时，有48％首诊为哮喘的患者3年后诊断为COPD。Price等建立了基于临床症状的问卷，试图把COPD从老年哮喘患者中分离出来，但该诊断工具临床应用的敏感性和特异性也仅分别是78％和75％ [13]。
其它一些因素如活动的自我限制、社会隔绝、抑郁、自我否定及对罕见晚发性哮喘的误解等，也可导致哮喘诊断的延滞或误诊。例如大部分的老年人担心有疾病，亦担心死亡，所以不情愿承认相关的症状，症状报告不全即会影响哮喘的诊断和治疗。此外，老年患者久坐的生活方式导致老年人对劳力后气紧敏感性下降 [14]，且对支气管扩张剂的反应亦不完全，使得无哮喘老年人可表现出哮喘样临床症状。青年哮喘可通过询问家族史、过敏史、临床症状、哮喘病史、支气管激发试验使哮喘诊断的特异性高达99％，但常规气道高反应检测对诊断老年哮喘并不理想，其特异性仅50％左右。
三、客观检查在老年哮喘诊断的应用
应用客观检查以诊断哮喘在初级医疗机构并不常用，而是常给予有哮喘样症状的患者吸入治疗，在随访期间，询问患者吸入治疗是否能减少哮喘样症状。该经验性处理方法在大多数情况下对罹患轻度哮喘的青年人有效，但是在老年人群，很可能会误诊，无效治疗或者过度治疗，并为患者增加药物不良反应的风险。
喘息、气短和咳嗽是需老年人重视的常见症状。因为所有喘息症状不一定均源于哮喘，所以客观检查对于非典型症状的老年患者尤为重要。随着年龄增加，老年人对劳力后的呼吸困难感知能力降低，对于那些慢性未经治疗由哮喘引起的重度气道阻塞，会通过减少活动来避免呼吸困难，而且老年患者会否认活动减少。老年人群进行肺功能测试确实存在一些障碍，主要与老年人的体力及认知障碍有关，但事实上80-90％的老年人在熟练的呼吸技术人员指导下能成功完成肺功能检查，仅有约15％的老年人难以正确完成肺功能检测 [15, 16]。老年患者很难做到最大呼吸流量，若达不到最大呼吸流量会导致误诊，一次成功的肺功能检查对于老年人所需时间比青年人多20-30分钟 [17]。为了获得可靠FVC数据通常需要5-8次测定 [17]。如果阻塞严重或者阻塞不是完全可逆，还需要附加的肺功能检查数据，如肺容量测定和CO弥散能力可以用来鉴别伴随肺部疾病。
老年人肺功能正常参考值下限的定义亦存在困难，因此在该人群尚需要更多的研究以量化与气道阻塞检查各种标准相关的风险。当肺功能检查发现存在异常气道阻塞时，则需要进行支气管扩张试验以确诊哮喘；肺功能正常不能排除哮喘，继后需要支气管激发试验确诊。如果不完全可逆的气道阻塞与伴随有呼吸道症状的可变的气流阻塞共存时，更多见于哮喘/COPD重叠综合征。研究表明，所谓的“健康”老年人实际上已发生气流阻塞的生理变化 [18]。衰老总是伴随FVC和EFV1每年下降15-30ml，且EFV1的下降速度总是超过FVC，这会导致FEV1/FVC预测值及正常范围下限的降低。GOLD推荐固定的界值FEV1/FVC<70％< span="">会高估或错误估计老年人群的气道阻塞 [19]。ATS/ERS肺功能解释指南推荐FEV1/FVC用于诊断气道阻塞时，应考虑其正常范围的下限应基于95％的可信区间，且需校正年龄、性别、身高、种族。采用不恰当的方程可能会导致错误分类，目前用于老年人群的参考方程大多数源于非老年人群 [18]。
PEF动态监测有益于青年哮喘患者的诊断及随访，但是对合作欠佳和肌肉无力的部分老年患者则不能准确测量。前瞻性的研究尚未证实在综合性哮喘治疗方案中，有症状的中、重度老年哮喘受益于PEF监测。
短效β受体激动剂的敏感反应是哮喘的第二主要特征，被称作可逆的气道阻塞。由于伴随年龄的增加，支气管平滑肌β肾上腺受体数目减少 [20]，所以老年人吸入β激动剂后，其支气管扩张效应降低 [21]，但不影响乙酰胆碱的效应。乙酰胆碱的支气管激发试验是一个安全有效的方法，阴性结果可以排除哮喘，阳性结果则需要加以解释，并需要验前概率的评价 [22]。而一些研究认为，支气管敏感性在老年人群是增加的，年龄可能是影响气道敏感性的独立因素 [23]。在支气管高反应性的程度和激发前肺功能间存在一种关系，即是较低的FEV1则有较好的支气管高反应性。老年人群的其它因素亦可增加气道反应性，如特应性或吸烟。
近期发现，多种炎症细胞包括多形核细胞、单核细胞及嗜酸粒细胞，均能合成NO。这些发现提示，NO系呼出气的重要炎症分子。年龄对呼出气NO的影响知之甚少，似乎NO的产生和血管对NO的反应在老年人群偏低。感染和炎症气道呼出气体中NO升高，特别是嗜酸性粒细胞炎症中，呼出气NO水平在过敏季节特应性受试者中升高，吸入激素能迅速抑制呼出气NO，此可能与抑制嗜酸性粒细胞浸润的气道炎症相关。研究表明，监测呼出气NO，比基于指南或症状的治疗，可更好地控制哮喘症状的加重和使用激素剂量。呼出气NO（FeNO）作为无创气道炎症监测方法更适宜于老年哮喘，新近的ATS关于FeNO的共识意见，推荐FeNO水平用于预测哮喘的急性发作及监测嗜酸粒细胞表型哮喘的控制 [24, 25]。
四、老年哮喘的诊断及鉴别诊断
老年哮喘患者的临床症状和青年哮喘类似 [26]，这些临床症状包括阵发性喘息、气短、胸闷，且在夜间或活动后加重。大多数>65岁的首发哮喘并发或继发于上呼吸道感染 [27]，老年哮喘易于被环境因素如冷空气、变应原、刺激物（烟）、强烈气味（香水）等激发，亦可被某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎剂、ACEI、β受体阻滞剂等诱发。这些药物在老年人群中的使用非常普遍，需要临床医生对老年患者的整体用药加以关注。目前有几个方面的原因导致老年哮喘误诊和漏诊：（1）在初级医疗机构，多数患者哮喘首发于儿童和青少年，这容易使一些社区或全科医生误解哮喘是儿童疾病；（2）哮喘症状在老年患者中容易和其它疾病相混淆，所以需与心衰、肺栓塞、肺气肿、COPD、GERD、支气管肿瘤等鉴别。此外，伴随的共病和社会精神心理对老年哮喘的诊断亦有严重的影响。鉴别老年哮喘和COPD非常困难，鉴别LOA与COPD更困难。肺健康研究（The lung health study）显示，经乙酰胆碱诱发的气道高反应可出现在轻、中度COPD患者（63％男性，87％女性），其中85％属于与吸烟相关的COPD。早晨发生的喘息症状是充血性心衰的重要特点，临床上易与哮喘混淆；胃食管反流的典型症状烧心、反酸在老年人群并不常见，通过监测食管pH诊断胃-食管反流（GERD），临床症状表现为慢性咳嗽和喘息占57％ [28]，但是GERD可恶化哮喘控制。气短是老年人常见症状，常见于心肺疾病，通常在劳力后出现，而静息中出现的气短不是典型心肺疾病症状，如COPD或原发性肺部疾病，除去在疾病进展期，如果出现，应首先怀疑哮喘。阵发的夜间气短是充血性心衰典型特征，但是部分老年哮喘患者亦会出现，许多老年患者通过限制活动来避免气短。老年人对气管平滑肌收缩的感知力下降，害怕患病而否认症状都是老年患者诊断延迟的原因。活动的限制、社会隔离和抑郁均是导致老年哮喘延误诊断的原因。老年哮喘和COPD共病的情况比较多，研究表明长期患有哮喘的病人会导致气道重建和部分气道阻塞，历经20-30年有约16％哮喘患者最终发展为不同程度的COPD [29, 30]。病史询问及查体还需包括上呼吸道，特别注意排除鼻窦炎和鼻息肉，问诊要包括其他药物的不良反应，如阿司匹林、α受体阻断剂、血管紧张素酶抑制剂等。在询问病史方面要考虑哮喘的病程的长短，若是长期有哮喘症状，要重视过敏因素，包括职业暴露和长期吸烟。过去有职业暴露史患者一般合并有COPD，此外还要考虑年主动或被动吸烟量。
五、展望
老年人是临床上一个特殊人群，老年哮喘患者在哮喘严重性、发病机制、环境刺激因素以及各自不同的肺部疾病方面均存在较大差异，而且不同的基础疾病如冠心病、高血压、糖尿病、阿尔兹海姆等，造成了老年哮喘极大的不可逆性，使诊疗变得困难。在未来的研究中，需提供更充分的证据来支持因年龄而改变的生活方式、病理生理等，定义老年哮喘的不同临床表型，评估具有老年针对性的保健管理系统。老年呼吸道疾病的综合评估包括管理技巧、危险因素、共病治疗等，为了综合多方面因素提高对老年哮喘的了解，需要随机对照试验探索老年哮喘管理指南和临床疗效。